| Efficacy of Autoinflation Using Otovent for Chronic Otitis Media with Effusion |
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Chul-Ho Jang, Jin-Ok Kim, Tae-Wook Choi, Jae-Hoon Lee |
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Department of Otolaryngology, Wonkwang Medical School, Iksan, Korea |
| 소아 만성 삼출성 중이염 보존적 치료에서 Otovent의 효과 |
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장철호, 김진옥, 최태욱, 이재훈 |
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원광대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| Abstract |
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The insertion of a ventilation tube for the otitis media with effusion (OME) is a common treatment. In addition to the possible complications of anesthesia, it may have the following adverse effects：purulent otorrhea of varing duration；myringosclerosis；adhesion；and permanent drum perforation. Throughout the ages, various methods have been used for inflation of the middle ear, but, since the pioneering work of Politzer in 1869, the Valsalva maneuver and Politzer method have been the prevailing methods. This present study was undertaken to determine whether it was possible to teach children a self-autoinflation using a nasal balloon (Otovent) designed to improve their middle ear ventilation and , thereby, reducing the need for insertion of ventilation tubes. Forty five patients (75 ears) were included in the study. The inclusion criteria included unilateral or bilateral OME. They were asked to perform autoinflation 4~5 times daily for 2~3 weeks after the antibiotic treatment for 2~3 weeks. The watchful observation was performed by pneumatic otoscopy, tympanogram and Law's view or temporal bone CT. Clinically significant improvement was seen in those using the treatment with Otovent more than 72% (54 ears). No side effects were demonstrated. We conclude that autoinflation using Otovent is an effective short-term treatment for pediatric OME.
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| Keywords:
Pediatric COME;Autoinflation;Otovent. |
서론
만성 삼출성 중이염은 소아에서 가장 흔하며 최근 들어 발생빈도는 증가 추세에 있다. 원인은 주로 이관기능장애, 면역기능 감소, 알레르기, 세균감염, 항생제 남용 등에 의해 유발되는 것으로 알려져 있다. 지금까지 알려진 일반적인 치료로는 3개월간의 보존적 치료와 이에 반응하지 않는 경우 중이환기관을 삽관하게된다. 그러나 중이환기관 삽관술은 삽관술후 문제점들 즉 전신마취에 대한 보호자의 걱정, 술후 감염, 고막경화증, 고막의 위축, 진주종의 형성, 영구적인 고막천공등이 있기 때문에 가능하다면 보존적 치료의 효과를 상승시켜 가능하면 환기관 삽관술의 적응을 줄이는 것이 합리적이라고 여겨진다.
보존적 치료에는 약물요법과 이관통기법이 있다. 항생제를 제외한 항히스타민제나 비점막 수축제등이 삼출성 중이염의 치료에 미치는 영향은 거의 없는 것으로 알려져 있으며 또한 항생제도 남용하는 경우 그 자체가 삼출성 중이염을 악화시키는 것으로 알려져 있다.
이관통기법은 약물치료와 함께 중요한 치료이나 소아에서 Valsalva법을 자가 시행하는데는 어려움이 따르며 또한 Politzer법은 좋은 방법이지만 환자 혼자 시행하기는 곤란하며 시행 시에 환자의 물을 삼키는 시간과 의사나 또는 보호자의 Politzer bulb를 누르는 시간이 정확히 일치해야 이관통기가되며 약간의 통증을 느끼는 경우 소아에서는 자가시행하기 힘들게된다. Otovent (Invotec international co. Florida, USA)는 latex membrane으로 만들어진 nasal balloon으로 접촉성 알러지를 최소화하였으며 inflation시에 적절한 압력을 유지하도록 calibration된 nasal balloon이다. 이 Otovent 의 장점은 무엇보다도 보호자의 협조 없이도 혼자 시행할 수 있으며 하루에 여러 번 반복 시행함으로써 외래 방문 시에만 시행 가능한 Politzer법 보다 통기횟수가 많기 때문에 기대효과가 큰 것으로 알려져 있다. 1992년 Stangerup,1) 1993년Blanshard등2)에 의해 소개된 이래 삼출성 중이염, barotitis의 치료로 사용되어 지고 있으나 국내에서는 아직 보고된바 없다. Stangerup,1) Blanshard등2)은 이경과 고실도를 주로 사용하여 Otovent 의 효과를 파악하였으나, 저자들은 이경과 고실도외에 측두골 단순촬영 또는 측두골 전산촬영을 통하여 Otovent 를 사용한 자가통기법이 만성 삼출성 중이염의 보존적 치료 기간인 4~6주동안 소아에서 쉽게 사용될 수 있는지 여부와 만성 삼출성 중이염의 보존적 치료로써의 단기효과를 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1996년3월부터 1997년 12월까지 본원에 내원하였던 삼출성중이염 환자 45명(75귀)을 대상으로 하였으며 연령은 4~13세였다. 먼저 2~3주간의 약물치료 즉 항생제와 비점막조절제(mucoregulator)인 Rhinathiol syrup 을 사용하였으며 항생제의 사용은 Augmentin syrup , Ceclor syrup , Septrin syrup 을 일주일 간격으로 바꿔서 사용하였다. 이후 Otovent 를 사용한 자가통기는 2~3주동안, 환자 집에서 하루에 4~5회 시행하도록 하였으며 외래관찰은 1주일에 한번씩 시행하였으며(Fig. 1) 고막소견, 고실도, 측두골 단순촬영인 Law's view 또는 측두골 CT를 사용하였다. 자가통기를 시행하는 동안에 상기도 감염에 걸린 경우는 회복될 때까지 자가통기를 중단하도록 교육하였다. 대조군으로는 2~3주간의 약물 치료만을 시행하고 관찰했던 40명(60귀)를 대상으로하여 결과를 비교하고자 t test를 시행하였다.
과거력상 삼출성 중이염의 수술적 치료 즉 아데노이드 및 편도 적출술을 시행하였거나 이관환기튜브를 유치하였던 경우 그리고 두개안면기형이 있는 경우는 본 대상에서 제외 시켰다.
결과
대상환자의 원인
만성 삼출성 중이염이 46귀(61%)로 가장 많았으며 만성 삼출성 중이염 및 유착을 보인 15귀(20%) 였으며 이중 12귀는 Sade Grade 2이하였으나 3귀는 Grade 3이상이었다. 급성중이염에 쉽게 노출되는 재발성급성중이염(recurrent acute otitis media；이하 RAOM이라칭함)이 10귀(13%)였고, 4귀(6%)에서 초기 청색고막(blue ear drum)이었다(Table 1).
대조군에서는 30귀가 만성삼출성 중이염, 25귀에서 Grade 2 이상을 동반한 삼출성중이염 및 유착, 5귀에서 초기 청색고막이었다.
이경 소견
만성 삼출성 중이염만 있는 46귀는 Otovent 사용 3주후에 38귀에서 중이강내 저류 액이 흡수되었으며 만성 삼출성 중이염 및 유착을 보인 15귀중 Grade 2이하인 12귀는 회복되었으나 Grade 3이상이었던 3귀는 반응을 보이지 않았다. 또한 RAOM 10귀는 보존적 치료기간중에 상기도 감염에 노출되어 Otovent 를 지속적으로 사용하기 힘들어 2~3주동 안에는 반응을 보이지 않고 치료기간이 연장되었다. 초기 청색고막을 보였던 4귀는 모두 3주내에 회복되었다(Table 2).
대조군에서는 만성 삼출성 중이염 30귀중 10귀만이 삼출액의 감소를 보였으나 나머지 20귀에서는 삼출액이 흡수 되지 않았으며 유착을 동반했던 25귀, 초기청색고막 5귀는 호전되지 않았다.
고실도 소견
자가 통기법을 시행하기 전에는 60귀(80%)에서 B형이었고 15귀(20%)에서 C2였다. 자가통기를 시행한 뒤 3주이내에 50귀(67%)에서 A형으로 회복되었으며 12귀(16%)에서 C1형으로 전환되었다. RAOM 10귀에서는 B형, Grade 3이상인 3귀에서는 C2형으로 변화를 보이지 않았다(Table 3). 대조군에서는 40귀에서 B형, 18귀에서 C형을 보였는데 약물치료후 10귀만이 A형으로 회복되었다.
측두골 함기도와 회복의 관계
함기형 12귀에서 전부 회복되었으며, 판장형(diploic type) 48귀중 46귀가 회복되었으며 경화형15귀에서는 4귀만이 회복되어 측두골 함기도가 좋을수록 회복률이 높았다(Table 4). 대조군에서도 함기형인 10귀에서만이 회복되었다.
전체적인 회복률
만성 삼출성 중이염 46귀와 초기 청색고막 4귀에서 전부 회복되었으며(Figs. 2 and3), 유착을 보인 15귀중 12귀에서 회복되었으며 RAOM 10귀는 회복되지 않았다. 전체 회복률은 Otovent 를 사용했던 75귀중 54귀(72%)를 보였으며 Otovent 를 사용하지 않았던 군에 비해 유의한 회복률(p<0.05)을 보였다.
고찰
소아 삼출성 중이염의 발생은 최근 증가 추세에 있으며, 그 발생원인은 과거에는 이관의 기계적 폐쇄(mechanical obstruction)로 설명하였으나 최근 기능적 폐쇄(functional obstruction)에 대한 연구보고가 이루어지면서 유아와 소아에서는 이관을 지지하는 연골의 양과 견고함이 성인에 비하여 적기 때문에 주로 기능적 폐쇄에 의해 삼출성 중이염의 발생원인이 된다고 Holborow,3) Bluestone,4) Bylander5)등은 설명하고 있다. 또한 이관의 기계적 폐쇄의 가장 흔한 원인인 아데노이드 증식도 그 크기와 삼출성 중이염 빈도와의 상관관계는 무의미하며 단지 아데노이드는 중이염을 일으키는 균의 저장소로 작용할 수 있다고 보고되었다. 따라서 삼출성 중이염의 기계적 폐쇄의 원인인 구개편도적출술은 무의미하며 아데노이드 적축술은 의미 있다고 하여 수술적 치료에 포함하여야 한다고 하였으나 아직은 논란이 있다.
소아 삼출성 중이염의 치료는 3달 동안 보존적 치료에 반응이 없으면 이관환기튜브 삽입술을 시행하면서 아데노이드 적출술을 동시에 시행하기도 한다. 이관환기튜브는 잘 알려진바와 같이 술후 감염, 영구적인 천공, 고막의 위축과 유착, 진주종, 고막경화증등의 합병증을 유발시키며, 또한 이관 기능에는 직접적인 영향을 미치지 않으며 일단 이관환기튜브가 빠지고 나면 지속적인 효과(carry over effect)가 없기 때문에 삼출성 중이염이 재발할 수도 있다. 이중에서도 Shea에6) 의하면 고막경화증과 고막 위축이 가장 흔한 합병증이라고 보고하였다. 따라서 이상적인 치료는 보존적 치료를 효율적으로 시행하여 이관환기튜브의 적응을 줄이는 것이라 사료된다.
보존적 치료에는 약물요법과 이관통기법이 있다. 약물요법은 항생제, 비강점막 수축제, 비강점막 조절제, 항히스타민제, 스테로이드등이 사용되어 왔다. 저자들은 비점막 수축제, 항히스타민제의 효과는 무의미하다고 여겨 사용하지 않았으며, 효과가 있다고 알려진 스테로이드도 소아의 면역기능을 저하시킬 우려가 있어 사용하지 않았으며 항생제와 비점막조절제만을 사용하였다. 삼출성 중이염의 원인의 하나가 항생제의 남용이기 때문에 저자들은 2~3주간만을 항생제를 사용하였으며 Augmentin , Ceclor , Septrin 을 일주일 간격으로 번갈아 사용하였다. 주로 2주를 사용하였으며 비강상태가 양호하지 않으면 3주까지 사용하였다. 그후 Otovent 를 하루에 4~5번씩 시행하여 3주동안 자가통기를 시켰다. 기존에 사용되어 왔던 이관통기법으로는 Valsalva, Politzer법이 있다. Valsalva를 시행하면 생성되는 비인강의 압력은 538.8＋237.0mmH2O정도 되는데 성인의 경우 이관통기는 가능하지만 소아에서는 Valsalva를 제대로 시행하기 힘들다. Cantekin등은7) 2~6세사이의 만성 또는 재발성 소아 삼출성 중이염 환자 66명을 대상으로 Valsalva법을 교육하여 자가 시행하였으나 실패하였다. 이에 비해 Politzer법은 소아에서 효과가 있지만 물을 삼키는 시간과 Politzer bag compression을 시행하는 시간이 일치해야만 한다. 일치하지 안 경우 실패하기 때문에 반복해야하며 또한 일부 소아에서는 Politzer bagging에 의해 형성된 양압 (positive pressure)에 의해 야기되는 갑작스런 ‘pop’소리로 인해 불쾌감을 느껴 통기법을 거부하는 경우가 있다고 한다. Bluestone은8)이 Politzer통기법은 그 효과가 순간적이기 때문에 소아 삼출성 중이염의 치유과정에 영향을 미치지 않는다고 하였다. 또한 이 통기법은 의사 또는 보호자가 같이 시행해야 하는 번거러움이 있다. Shea는6) Ploitzer bag을 약간 변화시켜 만든 Mathes bulb를 사용하였는데 이 Mathes bulb는 30 ml 용적이며 특징은 bulb의 tip에 valve를 장치하여 통기시 비인강내로 들어가는 공기속도를 제한하기 때문에 Politzer통기법시 야기될 수 있는 ‘pop’소리를 방지할 수 있으며 단순히 침을 연하 시키면서 통기법을 시행하기 때문에 물을 마셔야 하는 번거로움을 단순화하여 보호자와 함께 자가통기 시켜 좋은 성적을 거두었다고 하였다. 그러나 이 방법 역시 소아 혼자 자가 시행할 수 없는 단점이 있으며 Mathes bulb를 쉽게 구할 수 없다. 이에 비해 Otovent 는 보호자의 협조가 전혀 필요 없으며 소아가 nasal balloon을 장난감처럼 여겨 곧 친숙하게 된다. Otovent 는 천연적인 latex membrane으로 접촉성 알레르기가 유발되지 않도록 시험되었으며 또한 그 막은 inflation시에 적절한 압력을 유지하도록 calibrate되었다. Otovent 의 장점은 혼자서 하루에 반복하여 시행할 수 있기 때문에 통기의 효과가 지속적이라고 할 수 있다. Blustone은8) Politzer 이관통기법이 성인에서는 효과적이나 소아에서는 다음 4가지 이유 즉 첫째 소아가 쉽게 터득하기 어렵고, 둘째 이관을 수동적으로 개방할 수 있는 비인강의 압력이 불충분하며, 셋째 이관이 기형인 경우, 넷째 중이저류액이 매우 진한 점액성인 경우가 많아 실패한다고 지적하였다. 그러나 저자들의 경우 이관이 기형인 경우는 발견하기 힘들었으며 소아가 쉽게 터득할 수 있었으며 점액성 중이저류액으로 추정된 경우에도 일부에서 효과가 있어 Otovent 는 Bluestone 8)의 고정개념, 즉 소아에서 자가환기는 거의 효과가 없다는 개념이 수정되어져야함을 보여주었다. 본 연구 결과에 의하면 RAOM prone 환자군은 2~3주간의 자가 이관 통기법에 반응을 보이지 않은 이유는 치료 중간에 상기도 감염에 노출되기 때문이었다. 그러나 이들을 대상으로 전적으로 중이환기관을 삽입하는 것이 현재까지의 적합한 치료로 알려져 있지만 저자들은 현재 이들을 대상으로 장기적인 보존적 치료의 결과를 보면서 보존적 치료의 효과를 관찰하고 있다.
물론 이러한 치료에 반응을 보이지 않는 환자들은 고막절개술 및 중이 환기관 삽입이 필요하며, Grade3이상인 경우는 Jang등9)이 시행하였듯이 연골-연골악 고실성형술이 필요하다.
결론
소아 만성 삼출성 중이염에서 보존적 치료로써 otovent를 사용한 자가통기법은 약물 치료와 함께 시행함으로써 중이환기관 삽입의 적응을 줄일 수 있으리라 사료된다.
REFERENCES
1) Stangerup SE, Sederberg-Olsen J, Balle V. Autoinflation as a treatment of secretary otitis media. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:149-52.
2) Blanshard JD, Maw AR, Bawden R. Conservative treatment of otitis media with effusion by autoinflation of the middle ear. Clin Otolaryngol 1993;18:188-92.
3) Holborow C. Eustachian tube function: Changes throughout childhood and neuromuscular control. J Laryngol Otol 1975;89:47-55.
4) Bluestone CD, Paradise JL, Beery QC. Physiology of the eustachian tube in the pathogenesis and management of middle ear effusion. Laryngoscope 1972;82:1654-70.
5) Bylander A. Function and dysfunction of the eustachian tube in children. Acta Otorhinolaryngol (Belg) 1984;38:238-45.
6) Harell M, Shea JJ. Hazards of ventilation tubes. Adv Otorhino-laryng 1978;23:22-8.
7) Cantekin EI, Bluestone CD, Parkin LP. Eustachian tube-ventilatory function in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1976;85:171-7.
8) Bluestone CD. Disease and disorders of the eustachian tube- middle ear. In: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Myerhoff WL. Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: Sounders Company;1991. p.1290-312.
9) Jang CH, Kim JK. Cartilage-perichondrium tympanoplasty for pediatric atelectatic ears. Korean J Otolaryngol 1998;41:999-1003.
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